II.18 — Hémorragies méningées
1 Un homme de 30 ans est découvert dans un coma de stade 1. Les circonstances et les antécédents ne sont pas connus : il présente les traces d'un traumatisme cranio-facial. Il y a une raideur de nuque, le liquide cephalorachidien est hémorragique. Il reprend conscience quelques heures plus tard en se plaignant de fortes céphalées : il n'y a pas de déficit neurologique. Les radiographies de crâne sont normales.
Dans l'hypothèse d'une hémorragie méningée anévrismale, le pronostic des 15 jours à venir est grévé par : 2 Un patient de 30 ans présente de façon brutale, alors qu'il soulevait une charge, une violente céphalée postérieure. Son intensité et sa persistance ont amené à l'hospitaliser rapidement. L'examen neurologique à l'entrée ne retrouve pas de trouble de la vigilance ni de signe neurologique focalisé. Il existe un syndrome méningé franc et on note une nette tendance à la bradycardie. Le diagnostic d'hémorragie sous- arachnoïdienne est alors évoqué.
Le diagnostic d'hémorragie méningée peut être affirmé par : 3 L'hémorragie méningée doit être évoquée devant : 4 Les examens complémentaires qui contribuent au diagnostic d'une hémorragie sous arachnoïdienne sont : 5 Mr K.M., âgé de 41 ans, sans antécédents pathologiques particuliers, consulte pour des céphalées « explosives », d'emblée maximales, associées à des vomissements en jet, une photophobie et une phonophobie. A l'examen, patient apyrétique, obnubilé, couché en chien de fusil, dos tourné à la lumière. Il présentait une raideur de la nuque avec des ROT vifs aux 4 membres.
Devant ce tableau quel est le diagnostic le plus probable ? 6 Mr K.M., âgé de 41 ans, sans antécédents pathologiques particuliers, consulte pour des céphalées « explosives », d'emblée maximales, associées à des vomissements en jet, une photophobie et une phonophobie. A l'examen, patient apyrétique, obnubilé, couché en chien de fusil, dos tourné à la lumière. Il présentait une raideur de la nuque avec des ROT vifs aux 4 membres.
Quel est l'examen complémentaire de première intention ? 7 Quelle est la caractéristique principale de la céphalée d'une hémorragie méningée ? 8 L'hémorragie méningée survient préférentiellement : 9 Une hémorragie méningée accompagnée d'une paralysie du III évoque 10 Une hémorragie méningée d'étiologie anévrismale expose précocement au(x) risque(s) majeur(s) de : 11 Un homme de 40 ans sans aucun antécédent particulier présente brutalement une céphalée généralisée. Il vomit plusieurs fois. Il est adressé à l'hôpital. Une heure plus tard la céphalée persiste et à l'examen on retrouve un syndrome méningé, un ptosis de la paupière supérieure droite et une mydriase droite, seule l'excursion en dehors du globe oculaire droit est possible. La température est à 37,8°C, le pouls à 75, la pression artérielle à 130/80. Le diagnostic évoqué est celui d'hémorragie méningée.
Le scanner pratiqué en urgence : 12 Un homme de 40 ans sans aucun antécédent particulier présente brutalement une céphalée généralisée. Il vomit plusieurs fois. Il est adressé à l'hôpital. Une heure plus tard la céphalée persiste et à l'examen on retrouve un syndrome méningé, un ptosis de la paupière supérieure droite et une mydriase droite, seule l'excursion en dehors du globe oculaire droit est possible. La température est à 37,8°C, le pouls à 75, la pression artérielle à 130/80. Le diagnostic évoqué est celui d'hémorragie méningée.
Au plan sémiologique l'existence d'un ptosis de la paupière supérieure droite, d'une mydriase droite, d'une paralysie du globe oculaire droit en haut en dedans et en bas, évoque : 13 Un homme de 40 ans sans aucun antécédent particulier présente brutalement une céphalée généralisée. Il vomit plusieurs fois. Il est adressé à l'hôpital. Une heure plus tard la céphalée persiste et à l'examen on retrouve un syndrome méningé, un ptosis de la paupière supérieure droite et une mydriase droite, seule l'excursion en dehors du globe oculaire droit est possible. La température est à 37,8°C, le pouls à 75, la pression artérielle à 130/80. Le diagnostic évoqué est celui d'hémorragie méningée.
Vous évoquez a priori une rupture d'anévrisme intracrânien. Où se situe-t-il ? 14 Un homme de 40 ans sans aucun antécédent particulier présente brutalement une céphalée généralisée. Il vomit plusieurs fois. Il est adressé à l'hôpital. Une heure plus tard la céphalée persiste et à l'examen on retrouve un syndrome méningé, un ptosis de la paupière supérieure droite et une mydriase droite, seule l'excursion en dehors du globe oculaire droit est possible. La température est à 37,8°C, le pouls à 75, la pression artérielle à 130/80. Le diagnostic évoqué est celui d'hémorragie méningée.
L'angiographie cérébrale doit : 15 Un homme de 40 ans sans aucun antécédent particulier présente brutalement une céphalée généralisée. Il vomit plusieurs fois. Il est adressé à l'hôpital. Une heure plus tard la céphalée persiste et à l'examen on retrouve un syndrome méningé, un ptosis de la paupière supérieure droite et une mydriase droite, seule l'excursion en dehors du globe oculaire droit est possible. La température est à 37,8°C, le pouls à 75, la pression artérielle à 130/80. Le diagnostic évoqué est celui d'hémorragie méningée.
Quelles sont la ou les complication(s) qui menace(nt) dans la première semaine le malade s'il n'est pas traité ? 16 Un homme de 40 ans sans aucun antécédent particulier présente brutalement une céphalée généralisée. Il vomit plusieurs fois. Il est adressé à l'hôpital. Une heure plus tard la céphalée persiste et à l'examen on retrouve un syndrome méningé, un ptosis de la paupière supérieure droite et une mydriase droite, seule l'excursion en dehors du globe oculaire droit est possible. La température est à 37,8°C, le pouls à 75, la pression artérielle à 130/80. Le diagnostic évoqué est celui d'hémorragie méningée.
Les signes oculaires sont en faveur de : 17 Le purpura rhumatoïde de l'enfant présente un ou plusieurs des caractères suivants. Lequel ou lesquels ? 18 En présence d'un liquide céphalo-rachidien sanglant, quels sont les éléments qui plaident en faveur d'une hémorragie méningée véritable non liée au traumatisme de la ponction lombaire ? 19 Quelle est la caractéristique principale de la céphalée d'une hémorragie méningée? 20 En dehors de contre-indications dues à l'âge, l'état clinique ou le terrain, le bilan étiologique devant une hémorragie méningée doit comporter : 21 Quelle est la caractéristique principale de la céphalée de l'hémorragie méningée? 22 Un syndrome d'hémorragie méningée avec ptosis et mydriase unilatéraux, chez un malade conscient doit faire évoquer :
